Прикорневой объем что за процедура: Прикорневой объем волос BOOST HAIR

Используйте команду rsync для синхронизации содержимого различных каталогов в одном разделе корневого тома amiroot с соответствующими отдельными разделами в томе myroot . Вы должны быть осторожны, чтобы не скопировать содержимое тех же каталогов, которые теперь имеют свой собственный выделенный раздел, в новый корневой раздел, поэтому обязательно используйте параметр rsync –exclude .Поскольку эти каталоги исключаются, вам придется создать их вручную, но пустыми и с соответствующими разрешениями:

 ~ # rsync -av / mnt / amiroot / home / / mnt / myroot / home /
~ # rsync -av / mnt / amiroot / usr / / mnt / myroot / usr /
~ # rsync -av / mnt / amiroot / var / / mnt / myroot / var /
~ # rsync -av --exclude = home --exclude = usr --exclude = var / mnt / amiroot / / mnt / myroot / root /
~ # mkdir / mnt / myroot / root / home; chmod 755 / mnt / myroot / root / home
~ # mkdir / mnt / myroot / root / usr; chmod 755 / mnt / myroot / root / usr
~ # mkdir / mnt / myroot / root / var; chmod 755 / mnt / myroot / root / var 

На этом этапе очень важно отключить исходный отдельный раздел тома amiroot и отсоединить его от вспомогательного экземпляра так что установщик загрузчика grub, который будет запущен позже, не сможет обнаружить, что есть другой загрузочный раздел, который мешает этому в новом разделенном томе.Недостаточно просто размонтировать его с помощью команды umount , но также необходимо будет отсоединить его от экземпляра, как это было ранее в разделе №2.

 ~ # sync && umount / mnt / amiroot 

8. Установите загрузчик grub на новый том

Перед тем как это сделать, будьте осторожны, чтобы отключить /etc/grub.d/10_linux и / etc / grub.d / 20_linux_xen , поскольку они могут вызвать проблемы при обнаружении загрузочного раздела BPP.Для этого просто добавьте команду выхода во вторую строку обоих файлов сразу после #! / Bin / sh .

Затем удалите файл /boot/grub/grub.cfg , который привел к исходному AMI, а затем замените его другим, адаптированным для вашего нового разделенного тома:

 ~ # rm / mnt / myroot / корень / загрузка / grub / grub.cfg
~ # grub-mkconfig -o /mnt/myroot/root/boot/grub/grub.cfg 

Теперь вы можете установить загрузчик grub на новый диск 6 ГБ:

 ~ # grub-install --target = i386-pc --directory = / mnt / myroot / usr / lib / grub / i386-pc --recheck --boot-directory = / mnt / myroot / root / boot / dev / xvdg 

Не забудьте повторно -включите сценарии 10_linux и 20_linux_xen , когда вы закончите, если вы использовали в качестве вспомогательного экземпляра сервер, который вы будете использовать для других целей.В противном случае это не имеет значения, потому что в конце процедуры вспомогательный экземпляр будет остановлен и уничтожен.

9. Установите новые разделы в файле / etc / fstab

Сначала необходимо получить идентификаторы UUID раздела с помощью команды blkid . Лучше всего запускать как root, потому что в противном случае он не будет отображать информацию, связанную с подкачкой.

 ~ # blkid
/ dev / xvda1: LABEL = "cloudimg-rootfs" UUID = "567ab888-a3b5-43d4-a92a-f594e8653924" TYPE = "ext4" PARTUUID = "1a7d4c6a-01"
/ dev / xvdg2: UUID = " 286a4418-45b4-40c6-aece-6a4e1efd247a " TYPE = "ext4" PARTLABEL = "root" PARTUUID = "56c0cfb6-20eb-4123-a766-420
0fb
/ dev / xvdg4: UUID = " 6e244eed-310f-4aae-aaa1-7ef549bbdbd1 " TYPE = "ext4" PARTLABEL = "home" PARTUUID = "bdbacb79-532b-410f-853e-f5530c4f9fa7"
/ dev / xvdg5: UUID = " cceffcdd-1aeb-4aab-b8e0-7ac04893858c " TYPE = "ext4" PARTLABEL = "usr" PARTUUID = "fbee2b01-9d41-4c16-bda6-a4b04abc02"
/ dev / xvdg6: UUID = " b3fe50cb-b147-4b3b-b8ce-17ee445db64c " TYPE = "ext4" PARTLABEL = "var" PARTUUID = "b4983050-a4e6-4d8a-9284-1a269a451d351d
/ dev / xvdg3: UUID = " 1aad1fa2-188e-4b7a-8a0f-33f775cdd329 " TYPE = "swap" PARTLABEL = "swap" PARTUUID = "24eecaf3-4942-4ead-bab4-909e359dd5
/ dev / xvdg1: PARTLABEL = "bbp" PARTUUID = "916ca11f-db90-48d1-93d2-de6a99b60f40" 

Затем переместите эти идентификаторы в файл / mnt / myroot / root / etc / fstab следующим образом:

 UUID =  286a4418-45b4-40c6-aece-6a4e1efd247a  / ext4 по умолчанию, discard, noatime, errors = remount-ro 0 1
UUID =  6e244eed-310f-4aae-aaa1-7ef549bbdbd1  / home ext4 defaults, noatime, acl, user_xattr, nodev, nosuid 0 2
UUID =  cceffcdd-1aeb-4aab-b8e0-7ac04893858c  / usr значения по умолчанию ext4, noatime, nodev, errors = remount-ro 0 2
UUID =  b3fe50cb-b147-4b3b-b8ce-17ee445db64c  / var ext4 по умолчанию, noatime, nodev, nosuid 0 2
UUID =  1aad1fa2-188e-4b7a-8a0f-33f775cdd329  swap swap по умолчанию 0 0
tmpfs / tmp tmpfs defaults, noatime, nodev, noexec, nosuid, size = 256m 0 0 

Если вы хотите узнать больше о различных вариантах монтирования, использованных в примере, я рекомендую вам еще раз прочитать мою статью Важность правильного разбиения диска в Linux.

10. Присоедините новый том в качестве корневого тома экземпляра, запущенного первым из AMI

Как часть последнего шага этой процедуры, отключит все разделы , смонтированные ранее, и отсоединит том myroot уже разделены, настроены и загружаются с вспомогательного экземпляра. Затем повторно подключите его к последнему экземпляру , в котором он будет использоваться, экземпляр AMI запущен первым.

 ~ # sync && umount / mnt / myroot / root / mnt / myroot / home / mnt / myroot / usr / mnt / myroot / var 

Очень важно прикрепить том myroot к экземпляру EC2 как / dev / sda1 , чтобы указать его как корневой том.В противном случае у вас возникнут проблемы с загрузкой операционной системы.

Если все прошло хорошо, ваш экземпляр должен загрузиться нормально, и вы сможете увидеть в системном журнале экземпляра EC2 сообщение о входе в систему, как показано на третьем рисунке ниже. Если что-то пойдет не так, вы получите дополнительную информацию о проблеме в том же журнале.

Диаграмма конечных результатов: экземпляр AMI с присоединенным корневым томом

Очень важно: подключите том как корневой том (/ dev / sda1)

Системный журнал экземпляра EC2 успешно запущен

И все.Теперь, если вы получите доступ к новому экземпляру, вы увидите, что все такое же, как и раньше, но если вы выполните df -h , вы увидите, что все разделы, которые вы создали ранее, отображаются как смонтированные, и если вы запустите бесплатно — h вы увидите доступный объем подкачки, эквивалентный размеру раздела, созданного на шаге №4. Не забудьте завершить вспомогательный экземпляр , если вы больше не собираетесь его использовать.

Наслаждайтесь новой системой, которая теперь на безопаснее, и лучше подготовлена ​​к изменениям , которые могут произойти в будущем!

Процедура корневого канала: каковы этапы процесса?

Схема действий стоматолога при лечении корневых каналов (эндодонтическое лечение).| Очистка и формирование каналов. | Герметизация системы корневых каналов. | На что похож каждый шаг для пациента?

Чистка
зуб.

Уплотнение
зуб.

Этапы эндодонтического лечения.

Ниже приводится краткое описание шагов, которым следует стоматолог при проведении традиционного лечения корневых каналов зуба. (Основная процедура, наиболее часто выполняемая для зубов.)

Другие термины для этой процедуры — «безоперационная» и «ортоградная» эндодонтическая терапия.Оба этих названия указывают на то, что процедура выполняется через отверстие в коронке зуба (часть, которая находится над линией десен), в отличие от прямого доступа к корню через какой-либо тип хирургической процедуры.

Шаг 1 — Установка резиновой прокладки.

После того, как онемеет, ваш стоматолог сначала «изолирует» ваш зуб, наложив резиновую дамбу. Зубная прокладка — это просто лист «резины» (на самом деле, в большинстве случаев латекса), который натягивают на ваш зуб, так что он протыкается (см. Рисунок ниже).

Как показано на нашем рисунке Что такое резиновая дамба? страница Картинки | Диаграммы, поскольку часть зуба, которая проходит через перемычку, теперь находится в области, где можно контролировать окружающую среду, она может быть очищена от загрязнений во время процедуры.

Резиновая дамба создает контролируемую среду, в которой может быть выполнено успешное эндодонтическое лечение.

Почему изоляция зубов так важна?

Примечание. Установка перемычки является частью «стандарта ухода», который должен соблюдать каждый стоматолог.Если ваша эндодонтическая процедура не предполагает его использования, вам следует задавать вопросы, потому что в подавляющем большинстве случаев его использование считается абсолютно необходимым.

▲ Ссылки на разделы — Ingle

На что похож этот шаг?

Для вас, пациента, ношение плотины не должно быть событием.

• Поскольку перед процедурой вы оцепенели, не должно быть никакого дискомфорта ни при ее размещении, ни во время ношения.
• То, что вы можете почувствовать, — это давление зажима, который используется для удержания перемычки на вашем зубе.

У нас есть целая страница, посвященная деталям о резиновых прокладках от А до Я, в том числе о том, как они размещены, каково это иметь и почему так важно использовать их во время процедуры.

Шаг 2 — Создание полости доступа.

В качестве отправной точки для фактического начала работы вашего зуба ваш стоматолог должен будет создать отверстие для его нервного пространства. Этот шаг называется созданием «полости доступа».”

Отверстие, через которое стоматолог выполняет свою работу.

• Сам процесс достаточно простой. Ваш стоматолог просто просверлит ваш зуб, не так уж сильно, как при установке пломбы, но глубже.
• Как показано на нашей картинке здесь, для задних зубов отверстие обычно делается на жевательной поверхности зуба. У лицевых, это делается на их обратной стороне (как на нашей картинке выше).

Распространенный вопрос — что станет с зубной коронкой, если через нее сделать отверстие для доступа. Мы обсуждаем этот вопрос на нашей странице: Проблемы, возникающие при лечении зубов с коронками. Можно ли использовать корону повторно?

На что похож этот шаг?

Как упоминалось выше, стоматологический анестетик не подавляет чувство давления. Итак, когда ваш стоматолог начнет сверлить полость доступа к вашему зубу, вы почувствуете незначительные колебания его сверла.Но на самом деле эти легкие ощущения — все, что вы должны заметить.

Вы не должны испытывать боли. Однако, если вы обнаружите иное, либо на этом этапе, либо во время оставшейся части вашего приема, просто сообщите об этом своему стоматологу, чтобы они знали. (Установление согласованного сигнала рукой с вашим стоматологом в начале вашего визита — хороший план.)

Как только они поймут, что проблема существует, они смогут определить, какие шаги необходимо предпринять, чтобы справиться с вашим дискомфортом. Что они умеют.

Шаг 3 — Идентификация всех корневых каналов зуба.

Можно использовать хирургический операционный микроскоп.

Становится все более распространенным то, что дно пульпарной камеры вашего зуба исследуют с помощью хирургического операционного микроскопа.

Эти инструменты помогают стоматологу обнаружить все корневые каналы зуба, помогая им определить отверстия мелких каналов, которые в противном случае можно было бы не заметить невооруженным глазом.

FYI — Ваш стоматолог, ищущий отверстия в корневых каналах вашего зуба, не должен быть событием.Боль не должна быть фактором. Обычно они используют острый ручной инструмент или напильник для корневых каналов (см. Ниже), чтобы ощупывать внутри зуба, пока не будет обнаружен каждый из них.

В случаях, когда расположение канала не сразу видно, стоматологу может потребоваться обрезать дополнительные части внутренней части зуба, чтобы обнажить их. Если это так, самое большее, вы должны просто почувствовать вибрацию стоматологической бормашины во время ее использования.

FYI — Использование микроскопа увеличивает вероятность результатов исследования.что все каналы зуба будут обнаружены и, следовательно, вылечены, что обычно приводит к повышению эффективности лечения.

И это означает, что в случаях, когда можно ожидать выявления очень мелких каналов (моляры, премоляры, нижние резцы, зубы с кальцинированными камерами пульпы и корневые каналы), их использование может считаться важным.

У этих инструментов есть ценник. Поэтому, хотя это обычное дело, что эндодонтист (специалист по корневым каналам) будет иметь его в своем кабинете, менее вероятно, что ваш стоматолог общего профиля.

Шаг 4 — Измерение длины зуба.

Целью вашего стоматолога будет лечение по всей длине каждого корневого канала вашего зуба, но не за его пределами. Это важно не только для успешного лечения, но и помогает минимизировать осложнения, связанные с послеоперационной болью. Что вызывает это.

Достижение этой цели означает, что стоматолог должен измерить длину каждого корневого канала вашего зуба. Это измерение обычно рассчитывается с допуском / имеет точность 1/2 миллиметра (около 1/50 дюйма).(Hargreaves)

Установка параметров для этого измерения.

Вы можете быть удивлены, узнав, что существуют серьезные разногласия по поводу того, где именно в канале должно завершаться эндодонтическое лечение.

• Некоторые исследования показывают, что лечение должно распространяться на верхушку (кончик) корня. Другие, кажется, пришли к выводу, что острие на 1-2 мм короче дает больше шансов на успех. (Hargreaves)
• Чтобы еще больше запутать ситуацию, другие исследования пришли к выводу, что на выбранную конечную точку должно влиять как текущее состояние пульпы зуба (т.е. некротический, витальный, воспаленный), а также степень, в которой патология зуба повлияла на окружающую его костную ткань. (Hargreaves)

Очевидно, что выбор конечной точки лечения будет просто решением, которое должен будет сделать ваш стоматолог.

▲ Ссылки на разделы — Hargreaves

Измерение длины канала.

Как стоматолог рассчитывает длину канала?

Есть два метода, которые стоматолог обычно использует для измерения канала.

а) Сделав рентген.

Традиционно стоматологи устанавливают / подтверждают / документируют измерения длины канала посредством рентгеновского снимка файла корневого канала. Что это? был размещен в нем. (Поскольку файлы корневых каналов металлические, они отчетливо видны на рентгеновском снимке.)

b) Электронные измерения.

В последние десятилетия использование электронных устройств измерения длины стало обычным явлением. Эти устройства называются «электронными апекслокаторами».(Слово «вершина» относится к кончику корня зуба.)

Мы обсуждаем этапы, связанные с обоими процессами, на нашей странице «Измерение« рабочей длины »при использовании файла корневого канала». Как это сделано. И объясните сильные и слабые стороны обоих методов.

Для одного зуба может потребоваться несколько индивидуальных измерений.

Необходимо отдельно измерить длину каждого корневого канала зуба. (Зубы могут иметь несколько каналов и / или корней.Это зависит от типа зуба.)

На что похож этот шаг?

Ни один из методов не представляет опасности для вас что-либо почувствовать.

Как мы обсуждали на нашей странице «Измерение рабочей длины», ссылка на которую приведена выше, использование электронного метода является быстрым и простым и легко интегрируется в обычный поток процедуры.

Для сравнения, дантист, который останавливается, чтобы сделать рентгенограмму, имеет тенденцию прерывать ход своей работы. Но информация, которую может предоставить им рентгеновский снимок, может оказаться большим подспорьем для лечения вашего случая.

В большинстве случаев используются оба метода измерения.

Шаг 5 — Очистка корневых каналов зуба и придание им формы.

Следующий этап обработки корневого канала включает «очистку и придание формы» системе корневых каналов зуба (пульповая камера зуба и схема каждого из его корневых каналов).

В отношении этого шага:

• Его очищающий аспект удаляет нервную ткань (живую и / или мертвую), а также бактерии, токсины и другой мусор, скапливающийся внутри зуба.Зачем это нужно.
• Придание формы относится к процессу, при котором контуры каналов зуба увеличиваются и расширяются, поэтому они имеют форму, которая более идеальна для этапа пломбирования и герметизации процедуры. Почему это важно.

Весь процесс представляет собой тонкий баланс. Тот, в котором стоматолог стремится достичь вышеперечисленных целей, не удаляя внутреннюю структуру зуба до такой степени или таким образом, который может поставить под угрозу целостность зуба или перспективы его выполненной работы.

▲ Ссылки на разделы — Tronstad

а) Какие инструменты использует стоматолог?

По большей части зуб очищается и формируется (его стенки шлифуются и строгаются) с помощью файлов корневых каналов.

Как они выглядят?

Напильники выглядят как конические прямые штифты, но при внимательном рассмотрении можно увидеть или почувствовать, что их поверхность рифленая, а не гладкая. Хотя файлы бывают нескольких разных дизайнов, в целом их можно рассматривать как миниатюрные рашпили.

Связанная информация — Если вам нужна дополнительная информация о файлах, мы более подробно рассмотрим эту тему на нашей странице: Что такое файлы корневых каналов? От А до Я

Основное режущее действие файла происходит при движении вверх.

б) Как файлы используются?

Подача ходатайства.

Помощь в процессе подачи документов.

В качестве дополнения ваш стоматолог, вероятно, покроет каждый файл пастой или гелем EDTA (этилендиаминтетрауксусная кислота) перед его использованием.

• ЭДТА является хелатирующим агентом и, как таковой, смягчает минерализованные стенки канала, поэтому действие файла будет более эффективным.
• Кроме того, его густая влажная консистенция служит смазкой для опиливания.

Обе эти функции особенно полезны при помощи стоматологу в расширении узких корневых каналов.

▲ Ссылки на разделы — Ingle

c) Ваш стоматолог будет использовать несколько файлов.

Та же самая общая процедура будет использоваться с каждым элементом полного набора файлов (возможно, по крайней мере, шести или более), каждый из которых имеет немного больший диаметр.

Каждый файл обрабатывается несколько раз (до тех пор, пока он не начнет ощущаться свободно в канале). Затем дантист вставляет следующий файл большего размера и продолжает процесс.

Очистка и придание формы расширяют и расширяют канал.

Идея состоит в том, что каждый из файлов, когда используется по порядку, постепенно увеличивает размеры корневого канала (диаметр и расширение). Это важно по нескольким причинам:

• Расширение канала оказывает очищающее действие за счет удаления поверхностного слоя с его стенок.(Этот слой часто пропитан мусором и загрязнителями.)
• Более широкий канал можно орошать более эффективно (см. Следующий раздел).
• Придает каналу форму, которая лучше подходит для процесса пломбирования (обсуждается ниже).

г) Ваш стоматолог может иметь наконечник, который может манипулировать файлами вместо него.

По крайней мере, некоторые файлы корневых каналов, которые стоматолог использует в зубе, будут обрабатываться вручную. Но у них также может быть специальный наконечник (стоматологическая бормашина), который можно использовать для этой цели.Здесь мы обсуждаем аспекты эндодонтических систем с роторным напильником. Преимущества для вас.

Когда используется этот тип установки, система корневых каналов зуба обычно может быть очищена и сформирована быстрее. Это может быть важным фактором при проведении лечения корневого канала за одно посещение. Стихи два. возможно для случая.

Ирригация зубов — важная часть процесса чистки и придания формы.

Выполняя свою работу, стоматолог будет периодически промывать (промывать) ваш зуб.

• Как минимум, они будут использовать это как средство смывания мусора и загрязнений изнутри. Это повысит эффективность их усилий по очистке.
• Но еще одна важная функция, которую выполняет ирригация, — это смыть рыхлый мусор до того, как он получит шанс уплотнения (за счет движения файлов вверх и вниз) в пробку или засорение.

a) Какие типы оросительных растворов используются?

Можно выбрать несколько различных типов растворов:

• Возможно, для вымывания мусора можно использовать стерильную воду или физиологический раствор.
• Наиболее часто используемым раствором для орошения является гипохлорит натрия (отбеливатель, Clorox). Это потому, что он эффективен в уничтожении бактерий и переваривании органических остатков (две функции, которые могут помочь дезинфицировать систему корневых каналов зуба). К тому же это довольно недорого.
• Поскольку разные решения имеют свой собственный набор преимуществ, ваш стоматолог может счесть оптимальным использовать более одного вида растворов во время лечения вашего зуба.

▲ Ссылки на разделы — Hargreaves

б) Как проводится орошение зубов?

Хотя у вашего стоматолога может быть специализированное отделение, которое он использует для этой цели, процесс, который они используют, может быть таким же простым, как промывание зуба с помощью «промывочного» шприца.

• Это нормальный на вид маленький шприц с изогнутой / изогнутой иглой с тупым концом.
• Игла находится внутри зуба, и раствор мягко выдавливается.

  (В игле нет ничего острого, вы не получите укол. Здесь цель — осторожно промыть зуб, давление раствора не создается.)

• Обычное стоматологическое отсасывающее устройство используется для улавливания излишков или для удалить большую часть раствора изнутри зуба.

c) Почему ирригация является такой важной частью процедуры корневого канала.

Легко представить, как жидкость, помещенная внутрь зуба, может проникать в мельчайшие укромные уголки и щели, а именно в те места, к которым файлы корневых каналов недоступны.

И особенно в случае, когда сам раствор обладает свойствами, помогающими дезинфицировать зуб, эта способность может существенно повысить эффективность работы стоматолога.

• Ожидайте, что стоматолог будет постоянно промывать ваш зуб, казалось бы, до бесконечности.
• Минимальная цель состоит в том, чтобы система корневых каналов зуба подвергалась воздействию ирриганта в течение 30 минут или дольше. (Дарси)

Как правило, этот шаг настолько полезен, что иногда процесс «чистки и придания формы» зубу вместо этого называют «придание формы для чистки», поскольку в системе корневых каналов зуба расширяются и открываются. для увеличения объема и доступа используемого ирригационного раствора.

▲ Ссылки на разделы — Дарси

На что похож этот шаг?

Для пациента чистка и придание формы зубу — самая утомительная часть.И поэтому время, когда они, скорее всего, уснут.

Сам процесс — это всего лишь несколько циклов использования напильников в зубе… промывки зуба… и последующего повторения процесса снова и снова.

Во время чистки и придания формы зубам.

Если ваш стоматолог использует наконечник для манипуляций с файлами, его шум может не дать вам заснуть. Или, если к вашему зубу трудно добраться, им, возможно, придется попросить вас открыть его по-настоящему широко каждый раз, когда они вставят в ваш зуб следующую пилку.

Во время орошения зубов.

Ваш стоматолог может встряхнуть раствор, который он вводит в зуб, с помощью ультразвукового инструмента (его сильные вибрации помогут повысить эффективность раствора). В таком случае вы можете услышать или почувствовать его вибрацию. В остальном весь этот процесс не должен быть событием.

Прикусные блоки.

На этом этапе (или в любое время во время приема), если вам становится трудно оставаться открытым, ваш стоматолог может вставить резиновую опору («прикусной блок») между вашими зубами.

Будет ли лечение вашего зуба завершено за один или два приема?

На этом этапе процедуры вашего зуба достигнута потенциальная точка остановки. Его внутренняя часть была тщательно очищена и должным образом сформирована, и теперь она готова к герметизации (заполните ее полую внутреннюю часть).

• В некоторых случаях стоматолог сразу же приступит к этому процессу. (Однократное эндодонтическое лечение.)
• Что касается других, они могут посчитать, что лучше подождать около недели или даже двух или трех, прежде чем будет выполнено завершение процедуры зуба.(Лечение с двумя или более посещениями.)

Чтобы обсудить, как принимается это решение, используйте эту ссылку: Сколько посещений займет ваше лечение корневых каналов? Что решает?

В случае лечения в два приема:

• В качестве процесса дальнейшей дезинфекции системы корневых каналов вашего зуба ваш стоматолог может поместить пасту гидроксида кальция внутрь его каналов и оставить до следующего приема.

  Это может быть особенно эффективным, и это основная причина, по которой выбран подход с двумя посещениями.

• Им также потребуется наложить временную пломбу, которая закрывает отверстие в полости доступа, через которое они выполняли свою работу, чтобы предотвратить повторное попадание загрязняющих веществ в ваш зуб.

  (Связано: меры предосторожности, которые следует соблюдать с этой пломбой. Последствия.)

Шаг 6 — Пломбирование зуба.

точек из гуттаперчи имеют размеры, которые точно соответствуют размерам файлов корневых каналов.

a) Какой материал для пломбирования корневых каналов используется?

Наиболее часто используемым материалом для пломбирования корневых каналов является гуттаперча.Он эластичен и эластичен как при комнатной температуре, так и даже в большей степени при нагревании.

Гуттаперча выпускается в виде предварительно сформированных конусов (часто называемых «точками»), размеры которых точно соответствуют размерам (диаметру, конусности) файлов корневых каналов.

б) Размещение гуттаперчи.

Один из методов размещения гуттаперчи, который может использовать стоматолог, называется «латеральная конденсация». При выполнении этого процесса:

(Примечание: мы описываем и проиллюстрируем этот процесс для однокорневого зуба, у которого есть только один корневой канал.На самом деле разные типы зубов часто имеют более одного корневого канала и / или корней. Примеры. Тем, кто это делает, этот процесс необходимо будет повторить для каждого отдельного канала.)

Запломбирование системы корневых каналов зуба гуттаперчей.

1. Дантист сначала выберет исходный конус гуттаперчи для канала. Выбранный размер будет таким же, как и у последнего (самого большого) файла, который использовался для очистки и придания формы каналу по всей длине (см. Рисунок выше). Это называется «мастер-точкой».
2. Дантист оценит, как эталонная точка входит в канал, как по ощущениям, когда она находится в нужном положении, так и по визуализации на рентгеновском снимке, который они сделают. Важно, чтобы этот первый конус проходил по всей длине канала и плотно прилегал к кончику корня.

   Если это не так, конус можно снять и отрегулировать, подрезав его короче. Иногда стоматолог может обнаружить, что гуттаперчевый конус на следующий размер меньше или больше — лучший выбор.

3. Затем конус снимается с зуба. Затем на его стороны и, возможно, непосредственно внутри корневого канала наносится герметик (тонкая паста), после чего конус снова вставляется на место. (Кадр «А» на нашей анимации ниже.)

   (Паста усиливает уплотнение, создаваемое путем заполнения любых пустот, существующих между гуттаперчей и стенками канала.)

Потому что мастер острие плотно прилегает к той части канала, которая лежит на кончике корня, и только этот конус (его единственная масса материала в сочетании с тонким слоем окружающего герметика) создаст необходимое уплотнение для этой области.

Однако выше, как правило, процесс очистки и придания формы значительно расширяет конусность верхней части канала. А чтобы создать внутри канала твердую (без пустот) массу, чтобы закрыть его, стоматологу нужно будет разместить дополнительные конусы гуттаперчи в этой области.

Для этого:

1. Стоматолог вставит «расширитель» в канал. (Рабочий конец этого инструмента выглядит как файл корневого канала, за исключением того, что его стороны гладкие.Используется как клин конической формы).

Работа спредером внутри корневого канала. (Основная точка видна.)

2. Распределитель работает сбоку (из стороны в сторону, отсюда и термин «латеральная конденсация» для этой процедуры), чтобы уплотнить гуттаперчу, которая уже размещена у стенок канала.
3. «Вспомогательная точка» (точка гуттаперчи меньше основной точки) затем погружается в герметик и вставляется в пространство, созданное расширителем.
4. Затем этот процесс повторяется до тех пор, пока все пространство внутри расширенной части канала не будет заполнено (запломбировано). (Рамка «B» на нашей анимации.)

▲ Ссылки на разделы — Tronstad

Техника боковой конденсации — это лишь один из методов, которые может использовать ваш стоматолог. Но все процессы одинаковы в том смысле, что их цель — просто заполнить (запечатать) систему корневых каналов зуба твердой сердцевиной из материала (обычно гуттаперчи и герметика).

На что похож этот шаг?

Нет ничего особенного в пломбировании зуба, кроме того, что это означает, что вы приближаетесь к концу визита.

• С помощью некоторых методов стоматолог может нагреть гуттаперчу, чтобы она стала мягкой и податливой. Так что вы можете это почувствовать.
• И вы почувствуете давление используемых инструментов в зуб, когда вводимая гуттаперча уплотняется и уплотняется.

Кроме этого, этот шаг должен быть еще одним несобытием в вашей процедуре.

Рентген завершенного лечения зуба и временной пломбы.

Шаг 7 — Установка временной пломбы.

После того, как стоматолог завершит пломбирование всех индивидуальных корневых каналов вашего зуба (у многих зубов их более одного, см. Ссылку выше), он сделает рентгеновский снимок вашего зуба, чтобы оценить и задокументировать свою работу.

Также потребуется установить временную пломбу. Он закроет полость доступа, созданную в начале процедуры, тем самым защитив только что завершенную работу. (Пломба предотвращает попадание бактерий и загрязняющих веществ из полости рта обратно в обработанное пространство зуба.)

(Связано: меры предосторожности, которые следует предпринять при временных реставрациях. И последствия.)

Шаг 8 — Обработка корневого канала завершена, но зуб все еще требует дополнительной работы.

На этом этапе отдельные этапы выполнения процедуры корневого канала завершены, но лечение вашего зуба еще не завершено. Постоянная реставрация все еще должна быть размещена.

Выбор подходящего типа реставрации зубов Что необходимо.и его своевременная установка поможет обеспечить долгосрочный успех эндодонтического лечения вашего зуба.

На что похож этот шаг?

К вашему сведению. Обратите внимание на ссылку на шаге 7. В ней подробно описаны меры предосторожности, которые следует предпринять после завершения лечения зуба. (По большей части не ищите проблем. Просто расслабьтесь со своим зубом.)

Ссылка на шаге 8 также важна для понимания. Вам необходимо установить постоянную реставрацию правильного типа в нужные сроки.В противном случае вы подвергнете риску свой зуб и только что завершившееся его лечение.

Если у вас есть дополнительные вопросы…

Воспользуйтесь приведенными ниже ссылками, чтобы узнать больше о процедуре корневого канала.

Источники ссылок на страницу:

Darcey J, et al. Современные принципы эндодонтии. Часть 4: Ирригация.

Hargreaves KM, et al. Путь Коэна целлюлозы. Глава: Очистка и формирование системы корневых каналов.

Ingle JI, et al. Эндодонтия Ингла. Раздел: Инструменты и вооружение для эндодонтии.

Тронстад Л. Клиническая эндодонтия. Глава: Инструменты для корневых каналов.

Все справочные источники по теме Корневые каналы.

Комментарии.

Этот раздел содержит комментарии, представленные за предыдущие годы. Многие из них были отредактированы таким образом, чтобы ограничить их объем тем, обсуждаемых на этой странице.

Комментарий —

Ирригация корневых каналов

Я слышал, что ирригационная система xxxxxx xxxx для лечения корневых каналов превосходит традиционные методы, и мне интересно, так ли это или это просто еще один трюк.

JasonW

Ответ —

Нет ничего нового в том, что стоматологи перемешивают ирригационные растворы внутри зуба с помощью вибрирующих устройств (ручное движение / звуковое / ультразвуковое). И это, как правило, положительный момент, потому что это увеличивает степень контакта раствора со стенками канала.

В отношении системы, которую вы упомянули:

1) В используемых ею типах ирригационных растворов нет ничего нового или отличия.

2) Система удаляет пузырьки воздуха из раствора, чтобы предотвратить «паровую пробку» (пузырек, блокирующий поток через крошечный канал).(Подразумевается, что раствор может более полно проходить через всю систему корневых каналов зуба и, следовательно, быть более эффективным.)

Мы провели поиск опубликованных исследований, в которых оценивалось использование системы. То, что мы обнаружили, в целом показалось положительным, но нам нечего сказать, кроме этого. Некоторые исследования спонсировались производителем системы.

Решение об использовании этой системы является клиническим, и его должен принять ваш стоматолог. Можно ли завершить успешное эндодонтическое лечение без его использования? да.Помогает ли более эффективное очищение канала повышению эффективности эндодонтического лечения? Всегда. Отметим, что показатели успеха эндодонтического лечения в целом уже высоки.

Staff Dentist

Восстановление корневого диска и корневого зеркала из резервной копии

Восстановление корневого диска и корневого зеркала из резервной копии

Эта процедура предполагает, что у вас есть следующие ресурсы:

• Список таблицы разделов исходного корневого диска до его инкапсуляции.

• Текущая полная резервная копия всех файловых систем на исходном корневом диске, который находился под управлением Veritas Volume Manager. Если корневая файловая система относится к типу ufs , вы можете создать резервную копию с помощью команды ufsdump .

  См. Справочную страницу ufsdump (1M).

• Новый загрузочный диск, установленный для замены исходного отказавшего загрузочного диска, если исходный загрузочный диск был физически поврежден.

Для этой процедуры требуется переустановка корневого диска. Чтобы предотвратить потерю данных на дисках, не участвующих в переустановке, вовлекайте только корневой диск в процедуру переустановки.

Некоторые из автоматических вариантов установки получают доступ к дискам, отличным от корневого диска, без необходимости подтверждения со стороны администратора. Поэтому перед запуском этой процедуры отключите от системы все остальные диски, содержащие тома. Это гарантирует, что переустановка не повлияет на эти диски.После завершения процедуры снова подключите диски.

Процедура предполагает, что имя устройства нового корневого диска — c0t0d0s2 , и что вам необходимо восстановить файловую систему root (/) на разделе s0 и файловую систему / usr . на разделе s6 .

Для восстановления корневого диска и корневого зеркала из резервной копии

Чтобы найти другие стоматологические коды cdt от Американской стоматологической ассоциации, посетите нашу полную библиотеку кодов стоматологических процедур.

Новая процедура сканирования, позволяющая векторизовать всю корневую систему, выращенную ризотроном | Методы растений

Воздушные отводки для трудно укореняемых растений

Эверетт Э.Янне
Пристройка, садовод (умер)

Воздушные отводки — полезный метод получения корней на стеблях комнатных ландшафтных растений, которые стали «длинноногими» из-за потери нижней листвы.

Этот метод, который, как полагают, был разработан много веков назад китайцами, успешно используется в качестве средства размножения некоторых из наиболее трудно укореняемых растений. Поскольку это требовало чрезмерной осторожности и терпения, воздушные отводки использовались только высококвалифицированными специалистами по выращиванию растений.

Процедура заключалась в том, чтобы поранить стебель или ветвь растения и покрыть раненый стебель влажным мхом сфагнумом или аналогичной средой для укоренения до тех пор, пока из раненого участка не разовьются корни. Успех зависел от способности пропагатора поддерживать среду для укоренения влажной до тех пор, пока корни не сформируются и не станут достаточно большими, чтобы поддерживать новое растение. Только с появлением полиэтиленовой пленки воздушные отводки стали практичным методом размножения для домашнего садовода и садовода-любителя.

Воздушные отводки редко используются для растений, которые легко укореняются другими менее сложными методами, но они полезны для укоренения декоративных растений, таких как декоративный инжир, диффенбахия, кротон и другие травянистые растения. Древесные растения, часто размножаемые таким образом, включают магнолию, падуб, камелию, азалию, а также многие фруктовые и орехоплодные растения, такие как цитрусовые, яблоки, груши и орехи пекан.

Для оптимального укоренения сделайте воздушные отводки весной на побегах, полученных в предыдущем сезоне, или в середине лета на зрелых побегах, полученных в результате прироста текущего сезона.На древесных растениях лучше всего использовать стебли размером с карандаш или больше. У более травянистых растений стебель может быть намного толще.

Шаги по созданию успешного воздушного слоя показаны на следующих рисунках:

Рисунок 1. Способ поражения древесных растений, таких как магнолия, гардения, роза, инжир и подобные растения. Острым ножом сделайте два параллельных надреза на расстоянии примерно 1,5 дюйма друг от друга вокруг стебля и сквозь слой коры и камбия. Соедините два параллельных надреза одним длинным надрезом (a) и удалите кольцо коры (b), оставив внутреннюю древесную ткань открытой (c).

Рис. 2. Способ ранения растений с менее древесными стеблями для подготовки к воздушным отводкам. Этот метод обычно используется для лиственных растений, таких как каучуковое растение (Ficus benjamini и Ficus elastica) и диффенбахия. (a) Острым ножом сделайте длинный надрез длиной от 1,5 до 2 дюймов, почти до центра стебля. (b) Вставьте деревянную щепку, зубочистку или скрученный кусок мха сфагнума в рану, чтобы удержать ее открытой и предотвратить воссоединение срезанной ткани. На этом этапе раненый участок можно посыпать одним из имеющихся в продаже составов для укоренения, чтобы ускорить процесс укоренения.Однако такие составы не обеспечивают образование корней у трудно укореняемых сортов.

Рис. 3. Нанесите горсть влажного мха сфагнума так, чтобы он обволакивал раненую часть стебля. Связывание мха веревкой поможет удержать его на месте во время завершения процесса. Мох сфагнум следует замочить на несколько часов, чтобы он полностью увлажнился. Перед использованием отожмите лишнюю воду, так как чрезмерная влажность приведет к гниению и порче растительной ткани.

Рис. 4. Используя лист полиэтиленовой пленки размером примерно 6 дюймов на 12 дюймов или 8 дюймов на 12 дюймов, в зависимости от размера стебля растения, оберните клубок мха сфагнума, используя сгиб мясника (см. Вставку), чтобы надежно закрепить его. заклейте место соединения двух концов листа.

Рис. 5. Плотно оберните верхний конец пленки вокруг стебля, убедившись, что ни один мох не обнажен. Надежно закрепите лентой для электриков, следя за тем, чтобы лента выходила за пределы пленки и прилегала к стержню.Повторите процедуру для нижнего конца, снова убедившись, что оно плотно прилегает. Влага не должна выходить, и излишки влаги не должны попадать при поливе или спринцевании растений. Поддерживайте растение колом или шиной, чтобы не сломать траву.

Рис. 6. После того, как новые корни проникли в комок мха и стали видны со всех сторон, укоренившуюся ветвь можно удалить с родительского растения. Время укоренения будет зависеть от сорта растения, а также от сезона, в который оно проводится.

Рис. 7. Острым ножом или секатором удалите недавно укоренившееся растение с родительского растения, сделав надрез чуть ниже комка мха и корней. (Без иллюстрации) Осторожно удалите полиэтиленовую пленку. Не трогая корни и не удаляя комок мха, посадите его в контейнер с хорошей почвенной смесью или на хорошо подготовленную почву.

Рис. 8. Помещение полиэтиленовой палатки на недавно посаженное растение в горшке на 4-8 дней, пока корневая система не прижится, полезно, поскольку это поможет предотвратить чрезмерную потерю влаги.Держите растение в тени и избегайте попадания прямых солнечных лучей, пока новая корневая система не разовьется хорошо.

Многие растения теряются на последней стадии процесса, потому что корневая система недостаточно развита, чтобы выдержать верхнюю часть нового растения. Используя пластиковую палатку, показанную на рисунке 8, или держа новое растение во влажной среде, можно развить хорошую корневую систему на довольно больших черенках. Как только растение прижилось, лучше всего укрепить листву, постепенно подвергая ее воздействию нормальной атмосферы.Это можно сделать, прорезая каждые несколько дней несколько отверстий в пластиковой палатке, чтобы снизить влажность до тех пор, пока она не станет похожей на внешнюю атмосферу.

Замена корня аорты с повторной имплантацией коронарной кнопки: низкий риск и предсказуемый результат | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Цель : Заболевания сердца при замене корня аорты часто возникают из-за ишемии миокарда. Мы проанализировали 10-летний опыт выполнения всех операций по замене корня одним хирургом, чтобы определить частоту коронарных осложнений и факторы риска ранней смертности. Методы : В исследование были включены 140 пациентов с протезированием корня аорты (в возрасте от 2 до 77 лет, в среднем 53 года), прооперированных в период с 1988 по 1999 год. Тридцать четыре страдали синдромом Марфана. Одиннадцать имели корневую инфекцию, требующую замены гомотрансплантата. Девятнадцать были повторными операциями (14%). Сопутствующие процедуры включали замену дуги (16), замену митрального клапана (пять) и коронарное шунтирование (22). Мобилизация и реимплантация устья коронарного русла выполнены 139 пациентам. Перед реимплантацией правой коронарной артерии мы выполнили дистальный анастомоз трансплантата. Результаты : Было восемь случаев смерти в больницах (5,7%). Факторами риска госпитальной смертности были: предоперационный класс IV по NYHA, шок, ФВЛЖ ≥30%, острое расслоение, сопутствующее протезирование митрального клапана, время накачки ≥160 мин, повторное кровотечение и послеоперационная почечная недостаточность. Ни ишемия миокарда, ни дисфункция правого желудочка не влияют на смертность. Было 18 случаев поздней смерти с актуарной выживаемостью 79% через 5 лет. Поздних ложных коронарных аневризм не было. Выводы : Повторная имплантация пуговицы с описанной последовательностью предсказуема и безопасна.Обертывание не требуется. Коронарные аневризмы устранены.

1 Введение

Замена аортального клапана в настоящее время приводит к очень низкой госпитальной летальности (± 5%) [1]. Помимо продолжительности операции, единственное важное различие между изолированным клапаном и заменой корня аорты — это лечение коронарных артерий.

В оригинальном методе Бенталла использовалась линия кольцевого шва на месте вокруг устья коронарного русла, а затем полное обертывание аорты для остановки кровотечения.Напряжение в пространстве периплантата означало значительный риск сепарации коронарных артерий, формирования ложной аневризмы и повторной операции [2]. Чтобы избежать этой проблемы, Cabrol применил фистулу к ушка правого предсердия и впоследствии применил дакроновые каналы к устью коронарной артерии с новым риском тромбоза трансплантата [3,4]. В настоящее время эти методы заменены мобилизацией коронарной кнопки из нативной стенки аорты и прямой реимплантацией в клапанный канал [2,5–8]. Мы регулярно используем этот метод в течение 10 лет, но признаем технические ошибки, которых можно избежать с помощью соответствующих хирургических методов.Это исследование описывает опыт одного хирурга по замене корня аорты за 10-летний период и предоставляет анализ стратегий, позволяющих избежать заболеваемости.

2 Пациенты и методы

На основе нашей базы данных по грудному отделу аорты мы рассмотрели 140 последовательных пациентов с заменой корня аорты, прооперированных в период с октября 1988 г. по январь 1999 г. Были включены все типы патологии корня аорты и восходящей аорты. Исключались пациенты, перенесшие процедуру Росс по поводу изолированного поражения аортального клапана, и пациенты, перенесшие восстановление корня с сохранением клапана или замену клапана и отдельный надкоронарный трансплантат.Было 93 мужчины, двое из которых были младенцами, и 47 женщин. Возраст составлял от 2 до 77 лет (в среднем 53 года). Синдром Марфана присутствовал у 34 (24%) пациентов, а синдром Элерса – Данлоса — у одного.

Пациенты и хирургические данные показаны в таблице 1. Ишемическая болезнь сердца, требующая коронарного шунтирования, наблюдалась у 22 пациентов (16%). У 16 (11%) пациентов аневризма или расслоение распространялось на дугу аорты. Девятнадцать (14%) ранее перенесли кардиохирургические операции. Это включало лечение острого расслоения типа А с ресуспендированием клапана у пяти, плановое восстановление корня аорты у трех, замену аортального клапана у девяти и операцию коронарного шунтирования у двух.У трех пациентов замена корня, о которой мы сообщаем, была их третьей операцией на сердце. Все восемнадцать кандидатов на экстренную операцию были NYHA IV. Из 132 плановых процедур 39 пациентов проходили по NYHA I или II, 47 — по NYHA III и 36 — по NYHA IV.

Таблица 1

Показания к замене корня аорты и оперативные данные

Таблица 1

Показания к замене корня аорты и оперативные данные

Восемьдесят три пациента (59%) имели аннулоаортальную эктазию, ограниченную корнем и проксимальным отделом восходящей аорты .У одного пациента аневризма распространилась на проксимальную дугу и потребовала замены полуарха. Морфология корня была одинаковой для пациентов с фенотипом Марфана и без Марфана.

16 аневризм восходящей аорты были преимущественно атеросклеротическими и наполовину простирались в дугу аорты. Пять из них потребовали полной замены дуги и три замены полуарха, двум — коронарное шунтирование.

Из 14 пациентов с расслоением аорты у семи была острая форма, а у семи — хроническая. У всех семи острых пациентов был синдром Марфана.Всем семи пациентам с хроническим расслоением была выполнена замена гемиарха с фенестрацией между истинным и ложным просветом аорты для предотвращения висцеральной мальперфузии.

Все 11 пациентов с эндокардитом имели сепсис корня аорты и образование абсцесса или свища. У девяти был эндокардит протезного клапана, а у двух — эндокардит нативного клапана. У трех был разрыв левого желудочка аорты.

У пяти пациентов был аортит и воспалительная восходящая аневризма с аортальной регургитацией. У одного из них ранее была проведена замена аортального клапана, и во время лечения стероидами и цитотоксическими препаратами произошел разрыв протеза.Затем была выполнена полная замена корня с помощью трубопровода с двустворчатым клапаном, после чего эндокардит протезного клапана потребовал замены корня гомотрансплантатом. У шестой пациентки в этой категории, 52-летней женщины, был выжженный аортит с фарфоровой аортой, тугой стеноз аорты и двусторонний стеноз устья коронарных артерий.

Остальные пациенты включали пять мужчин с врожденными двустворчатыми клапанами и аневризмами восходящей аорты, которым была проведена замена корня, а также двое с инфицированными дакроновыми трансплантатами и трое с ложными аневризмами средостения.Две ложные аневризмы возникли после восстановления острого расслоения типа А, а одна — после биопротезирования аортального клапана по поводу эндокардита. Наконец, у двух младенцев мужского пола были выявлены врожденные аномалии корня аорты. У одного ранее был проведен ремонт туннеля аорты левого желудочка, и у него были структурные аномалии клапана и восходящей аорты. У второго был стеноз аорты и сильно расширенная восходящая аорта.

2.1 Хирургические методы

Проведение каждой процедуры было продиктовано патологическим процессом, необходимостью сопутствующих процедур и с учетом возрастающего опыта.Коронарная мобилизация ости и прямая реимплантация пуговицы были предпочтительной процедурой.

Искусственное кровообращение было выполнено при температуре перфузии 32 ° C, если только гипотермическая остановка кровообращения не требовалась для замены дуги аорты (n = 9) или открытого анастомоза при остром расслоении типа A (n = 7). В этом случае системная температура была снижена до 18 ° C. Ретроградная церебральная венозная перфузия использовалась у пяти пациентов с полной заменой дуги, но не для восстановления гемиарха или открытого анастомоза при остром расслоении типа А.Катетеризация бедренной артерии применялась у всех пациентов с расслоением и остановкой кровообращения, а также у тех, у кого аневризма простиралась в пределах 2 см от безымянной артерии. Канюляция прямой дуги использовалась, когда патология ограничивалась корнем и проксимальным отделом восходящей аорты. Венозный возврат к насосу оксигенатора осуществлялся посредством двухступенчатой ​​канюли, вставленной в ушка правого предсердия. У трех пациентов с ложными аневризмами средостения бедренная артерио-венозная канюляция и системное охлаждение были выполнены до рестернотомии, поскольку мы ожидали входа в аневризму с потенциалом обескровливающего кровотечения или воздушной эмболии.Для повторного согревания этим пациентам новые канюли были вставлены в трансплантат восходящей аорты и правое предсердие.

Защита миокарда заключалась в антеградной холодовой кристаллоидной кардиоплегии. Сердце вентилировалось через верхушку левого желудочка или правую верхнюю легочную вену. Апротинин не применялся при гипотермической остановке кровообращения или коронарном шунтировании [9–11].

2.2 Проведение замены корня аорты

Затем аорта была полностью пересечена в области синотубулярного соединения и дистально на расстоянии 1-2 см до поперечного зажима.Коронарные пуговицы иссекали манжетой на стенке аорты диаметром 1,5 см и мобилизовали на короткую длину, чтобы облегчить повторную имплантацию. Затем корень был заменен подходящей трубкой с клапаном. Канал с двустворчатым клапаном был использован у 125 пациентов, в то время как двое получили биопротезы из корня свиньи без стента, пришитые к каналу из дакрона. У 11 пациентов с активной инфекцией корня или трансплантата был использован аллотрансплантат аорты. Двум младенцам также был проведен аллотрансплантат аорты.

Механический или биопротезный клапан сначала вшили в кольцевое пространство.Аллотрансплантаты аорты в инфицированных корнях фиксировали прерывистыми простыми монофиламентными швами 2/0, расположенными в выводном тракте левого желудочка под инфицированной кольцевидной тканью. Затем в левую коронарную пуговицу имплантировали непрерывный полипропилен 5/0. Клей желатин-резорцинолформол (GRF) также использовался для восстановления остро расслоенной дистальной аорты перед открытием дистального анастомоза. Пациентам с хроническим расслоением открытый анастомоз выполняли после иссечения аневризмы целиком и фенестрации перегородки между истинным и ложным просветом.

Для трубопроводов с механическими клапанами затем был выполнен дистальный анастомоз к рассеченной аорте. Только после завершения дистального анастомоза было определено место реимплантации правой коронарной артерии с растянутым кровью трансплантатом. Этот маневр позволяет избежать перекручивания или натяжения, которые могут возникнуть, если дистальный анастомиз наложен в последнюю очередь. Последовательность была иной для аллотрансплантатов аорты и бесстентных ксенотрансплантатов клапанов, где необходимо тщательно исследовать внутреннюю часть канала, чтобы избежать повреждения клапана.

Для полной замены дуги после анастомоза левой коронарной артерии была произведена полная остановка кровообращения. Аневризма иссечена и заменена отдельным трансплантатом.

В дополнение к прямой коронарной реимплантации 22 пациентам было выполнено аортокоронарное шунтирование по поводу окклюзионного поражения.

У трех пациентов, включая одного младенца, натяжение правого коронарного имплантата было снято путем введения перикардиального капюшона [12].

2.3 Дальнейшие действия

Подробная информация о каждой операции была получена из медицинских карт, где в записи об операции был рисунок процедуры.Со всеми пациентами было проведено телефонное интервью и обсуждение с терапевтом, кардиологом или с обоими. В случае поздней смерти было получено свидетельство о смерти.

2.4 Статистический анализ

Долгосрочная выживаемость в месяцах определялась с момента операции до конечной точки в феврале 1999 г. с использованием кривых Каплана – Мейера. Факторами риска, учитывающими раннюю смертность, были: операция в течение первых 5 лет, пол, возраст ≥70, гипертония, курение, NYHA IV, ФВЛЖ ≥30%, предоперационный шок, синдром Марфана, аннулоаортальная эктазия, дегенеративная аневризма, острое расслоение, эндокардит, повторная операция, сопутствующие процедуры: замена дуги аорты, замена митрального клапана, аортокоронарное шунтирование, время помпы 160 мин, послеоперационные осложнения, включая повторное вхождение в кровотечение, аритмии, неврологический дефицит, почечную недостаточность и инфекцию грудины.Различия между категориальными данными проверяли с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимыми считались результаты со значениями P менее 0,05.

3 Результаты

3.1 Интраоперационные события

Процедура Каброла была проведена только у одного пациента, у которого предыдущая операция привела к периаортальному фиброзу и кальцификации, что сделало коронарную мобилизацию небезопасной. Коронарная мобилизация и повторная имплантация в клапанный канал оказались возможными у всех других пациентов, хотя в трех случаях для предотвращения напряжения был необходим перикардиальный кожух.Первый был повторной операцией, а второй пациенткой с эндокардитом протезного клапана, когда правое коронарное отверстие было очень близко к протезу. Третьим был ребенок с предыдущим туннелем аорты левого желудочка. Правая коронарная артерия находилась в непосредственной близости от места предыдущей пластики, и ее было трудно адекватно мобилизовать для соответствующей имплантации в аллотрансплантат. После прекращения искусственного кровообращения у одного пациента, у которого реимплантация правой коронарной артерии оказалась удовлетворительной, развилась дисфункция правого желудочка.Сначала это было связано с воздушной эмболией, но когда поддерживающая перфузия не смогла улучшить электрокардиограмму, был произведен коронарный обходной трансплантат подкожной вены. После этого выздоровление прошло без происшествий. Это был единственный пациент, которому требовалось дополнительное коронарное шунтирование.

Пациенту с фарфоровой заменой корня аорты была проведена гипотермическая остановка кровообращения и ретроградная церебральная перфузия. Облитерированная правая коронарная артерия была обойдена. Левая коронарная артерия имела стеноз устья, но была мобилизована и повторно имплантирована.К трем основным сосудам было выполнено коронарное шунтирование.

3,2 Послеоперационные осложнения

Четырнадцати пациентам потребовалось повторное хирургическое вмешательство из-за чрезмерного кровотечения. У одного пациента это было из фиброзного кольца клапана, а у двух пациентов — из дистального анастомоза трансплантата. Кровотечение не было связано с коронарной болезнью, поздних ложных аневризм коронарных артерий не было. Диффузное кровотечение было отмечено у 11 пациентов, перенесших операцию по поводу расслоения аорты, корневого сепсиса или повторной операции.В начале исследования мы отметили тенденцию к кровотечению у пациентов с гипотермической остановкой кровообращения, которые получали апротинин до того, как стало понятно, что и охлаждение, и апротинин продлевают время активированного свертывания. Аномальное кровотечение стало причиной трех из восьми послеоперационных смертей, одного от медиастинита и двух от полиорганной недостаточности.

Все смертельные случаи в больницах (восемь пациентов) произошли у пациентов, которым до операции проводилось лечение по NYHA IV. Четыре пациента до операции находились в кардиогенном шоке.Трое умерли после сложных повторных операций и трое после замены корня с сопутствующими процедурами. Двое подверглись комбинированной замене корня аорты, замене митрального клапана и коронарному шунтированию. Третьему пациенту с тяжелой диффузной коронарной болезнью было выполнено коронарное шунтирование.

Причины госпитальной смерти у восьми пациентов показаны в таблице 2.

Таблица 2

Причины госпитальной смерти

Таблица 2

Причины госпитальной смерти

Два случая смерти произошли в группе острого расслоения типа А.Один умер в результате медиастинита, а другой — в результате полиорганной недостаточности после длительного диффузного аномального кровотечения. Пациент после повторной операции, у которого была остановка кровообращения при гипотермии и диффузное аномальное кровотечение, также умер от полиорганной недостаточности. Дисритмия стала причиной двух внезапных смертей в больнице и, как предполагалось, была вызвана полной блокадой сердца. Неишемическая левожелудочковая недостаточность стала причиной смерти еще двух пациентов, перенесших комбинированные процедуры на корне аорты и коронарной артерии.

Результаты анализа факторов риска госпитальной летальности представлены в таблице 3.

Таблица 3

Предикторы ранней смертности

Таблица 3

Предикторы ранней смертности

У 21 пациента (15%) наблюдались дисригмические явления, отличные от фибрилляции предсердий. Преобладали нарушения проводимости с периодами зависимости от кардиостимулятора. Двум пациентам с сепсисом корня аорты потребовался постоянный кардиостимулятор. Преходящие неврологические события произошли у десяти пациентов (6%).Они были обнаружены в зоне восстановления и были связаны с интраоперационной тромбоэмболией. Ни у одного из этих пациентов не было стойкой неврологической инвалидности, и не было документально подтвержденных тромбоэмболических событий, связанных с клапанами, в период выздоровления. Помимо двух пациентов, умерших от полиорганной недостаточности, двое других страдали преходящей почечной недостаточностью, одному из которых потребовался диализ. У одного пациента произошло желудочно-кишечное кровотечение из-за острой язвы двенадцатиперстной кишки. Это отреагировало на лечение.

3,3 Поздний исход

Последующее наблюдение было завершено у 113 пациентов (86% выживших в больнице). Средний срок наблюдения составил 33,8 месяца, от 1 до 108 месяцев.

Было 18 случаев поздней смерти с актуарной выживаемостью 94% через 1 год, 79% через 5 лет и 64% в конечной точке (рис. 1). . Девять пациентов скончались внезапно. Двое, которые оставались в NYHA III с застойной сердечной недостаточностью, умерли через 4 и 9 месяцев после операции. Пятеро пациентов NYHA I умерли в синкопальном режиме либо от фибрилляции желудочков, либо от полной блокады сердца.Трое из них лечились от желудочковой аритмии в раннем послеоперационном периоде. Из оставшихся девяти пациентов один пациент, получавший антикоагулянт, умер от кровоизлияния в мозг, один — от рака и двое — от эндокардита протезного клапана (через 15 и 52 месяца после замены корня). Остальные были найдены после смерти и не подвергались вскрытию.

Рис. 1

Актуарный показатель выживаемости после протезирования корня аорты.

Рис. 1

Актуарная выживаемость после протезирования корня аорты.

Ложных аневризм по линии ушивания устья коронарного русла не было. Три пациента с механическими протезами перенесли поздние церебральные тромбоэмболии и не получили адекватной антикоагуляции.

4 Обсуждение

Несмотря на потенциальные трудности в этой разнообразной группе, прямая реимплантация коронарных артерий оказалась возможной у всех, кроме одного пациента. Во всей группе не было коронарной патологии или образования ложной аневризмы, и 80 пациентам (57%) была произведена плановая замена корня (± АКШ) по поводу аннулоаортальной эктазии без летального исхода.

В то время как специализированные центры аорты сообщают о госпитальной смертности от 4 до 10% при замене корня аорты, более общие данные национального аудита предполагают менее удовлетворительные результаты [5,7,8,13–20]. Технические проблемы по-прежнему вызывают смертность от периоперационного инфаркта миокарда, дисфункции правого желудочка и кровотечений. При использовании непроницаемых сосудистых трансплантатов обертывание нативной аорты является избыточным и потенциально неприятным маневром. Мы достигаем лучшего доступа к потенциальным местам кровотечения путем полного пересечения аорты как проксимально, так и дистально.Это позволяет аккуратно протягивать мобильный ремонтный аппарат, чтобы исключить хирургическое кровотечение.

Мы считаем важным последовательность различных этапов протезирования корня аорты. В частности, дисфункция правого желудочка и периоперационный инфаркт миокарда обычно возникают из-за технических трудностей с реимплантацией правой коронарной артерии. Мы предлагаем определять место реимплантации правой коронарной артерии только после анастомоза дистального дакронового трансплантата с нативной аортой или дугой.Даже в этом случае точное место определяется путем временного заполнения трансплантата. Затем можно спрогнозировать натяжение или перекручивание анастомоза, которого можно избежать с помощью соответствующей техники расширения. В этом случае мы предпочитаем подшивать только нижнюю губу коронарного шва к дакроновому трансплантату, а затем перекрывать две трети верхней окружности клином перикарда [12]. Другие предпочитают дакроновый межпозиционный трансплантат [21]. Если правая коронарная артерия имплантируется перед анастомозом дистального трансплантата, это может вызвать тракцию коронарной артерии в краниальном направлении (рис.2) . Эта тенденция более выражена при пуговичной технике, чем при классической операции Бенталла, когда правая коронарная артерия остается неотъемлемой частью нативной аорты.

Рис. 2

Тракции на правой коронарной кнопке (A, отмечена стрелкой) можно избежать, выполнив анастомоз дистального трансплантата перед имплантацией правой коронарной артерии (B).

Рис. 2

Тракции на правой коронарной кнопке (A, отмечена стрелкой) можно избежать, выполнив анастомоз дистального трансплантата перед имплантацией правой коронарной артерии (B).

Готт сообщил о 270 заменах корня аорты, многие из которых при синдроме Марфана, где использовалась классическая техника Бенталла [18]. Они сообщили только о шести (2,5%) ложных коронарных аневризмах. Другие серии замен корней записаны в Таблице 4, чтобы предоставить сопоставимые данные о госпитальной летальности при использовании классических методов Бенталла, Каброла и пуговичной реимплантации. Большинство серий включают пациентов с острым расслоением типа А, но без удаления корневого сепсиса или повторных операций по поводу ложной аневризмы средостения.Результаты кажутся схожими, хотя Свенссон и его коллеги предполагают, что пуговичная техника обеспечивает лучшую долгосрочную выживаемость при более низкой частоте повторных операций [5]. Отчет Хильгенберга о 110 последовательных заменах корня с помощью протезированных клапанных каналов предоставляет данные, аналогичные нашим, но в частности очень низкую частоту повторных операций по поводу ложной аневризмы [19]. Другие с меньшим энтузиазмом относятся к прямой коронарной реимплантации для повторной хирургии. Кушукос, сторонник пуговичной техники, сообщил о серии повторных операций на корне, при которых у 19% пациентов был установлен коронарный канал Каброла [22].

Таблица 4

Замена корня аорты в больших сериях

Таблица 4

Замена корня аорты в больших сериях

Таким образом, мы предпочитаем кнопочную технику для всех замен корня аорты и устранили ложную коронарную аневризму. Мы считаем, что удлинение перикардиального капюшона предпочтительнее коронарного обхода или коронарного расширения дакронового канала, хотя эти методы хорошо работают для других хирургов. Очень низкая госпитальная летальность может быть достигнута как для плановых, так и для повторных операций в крупных центрах.

Список литературы

Первичное изолированное протезирование аортального клапана: ранние и поздние результаты

J Thorac Cardiovasc Surg

1989

97

675

694

Одиннадцатилетний опыт замены композитным трансплантатом восходящей аорты и аортального клапана

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

92

691

705

Полная замена восходящей аорты с реимплантацией коронарных артерий: новый хирургический доступ

J Thorac Cardiovasc Surg

1981

81

309

315

Окклюзия коронарного перфузионного трансплантата: исключительное осложнение после реконструкции восходящей аорты с помощью техники Cabrol

J Thorac Cardiovasc Surg

1989

98

302

303

Композитное протезирование проксимального отдела аорты клапанным протезом: сравнение методик у 348 пациентов

Ann Thorac Surg

1992

54

427

437

Композитное протезирование аортального клапана и протезирование трансплантатом восходящей аорты плюс реимплантация устья коронарного русла: как я это делаю

Semin Thorac Cardiovasc Surg

1993

5

74

83

Композитное протезирование корня аорты у 335 пациентов с аневризмой или расслоением

Thorac Cardiovasc Surg

1998

46

12

19

23-летний опыт замены композитного клапанного трансплантата корня аорты

Ann Thorac Surg

1999

67

1070

1077

Безопасность и эффективность апротинина при гипотермической остановке кровообращения

J Card Surg

1997

12

207

213

Апротинин для коронарного шунтирования: эффективность, безопасность и влияние на раннюю проходимость трансплантата подкожной вены

J Thorac Cardiovasc Surg

1994

107

543

553

Анализ проходимости коронарного трансплантата после использования апротинина: результаты международного многоцентрового исследования проходимости апротининового трансплантата

J Thorac Cardiovasc Surg

1998

107

543

553

Коронарная реимплантация при замене корня аорты: способ избежать натяжения

Ann Thorac Surg

1999

67

1176

1177

Отдаленные результаты с тотальной заменой восходящей аорты с реимплантацией коронарных артерий

J Thorac Cardiovasc Surg

1986

91

17

25

Замена восходящей аорты. Ранние и поздние результаты

J Thorac Cardiovasc Surg

1990

99

651

658

Шестнадцатилетний опыт протезирования корня аорты: результаты 172 операций

Ann Thorac Surg

1991

214

308

320

Хирургическое лечение аневризм корня аорты у 280 пациентов

Ann Thorac Surg

1992

53

38

46

Замена корня аорты композитным трансплантатом: результаты 69 операций у 66 пациентов

Ann Thorac Surg

1994

58

1469

1475

Замена корня аорты. Анализ факторов риска семнадцатилетнего опыта с 270 пациентами

J Thorac Cardiovasc Surg

1995

109

536

545

Композитное протезирование корня аорты с прямой коронарной имплантацией

Ann Thorac Surg

1996

62

1090

1095

Замена корня аорты: результаты с использованием аппарата St.Композитный трансплантат Jude Medical / Hemashield

Thorac Surg

1997

64

1032

1035

Замена восходящей аорты и аортального клапана композитным трансплантатом у пациентов с несмещенной коронарной стенкой

Ann Thorac Surg

1982

33

406

409

Повторная операция на корне аорты и восходящей аорте

Ann Thorac Surg

1997